天津打造医保监督行政执法体系样板

在全面推进依法治国的背景下，将医保监管纳入法治轨道，是势有所趋、人有所望、事有所迫。天津顺势而为，启动和推进医保监管行政执法体系建设，起步早、起点高、敢突破、讲实效，成为医保系统加强监管的一个样板。

1 敢突破，善作为，建立专门医保监管执法机构

天津市基本医疗保险制度始建于2001年，并逐步实现了省级统筹、城乡统筹，建成城乡一体的全民医保制度。随着惠民便民医保政策的不断实施，人民群众就医需求集中释放，医疗服务供给失序，欺诈骗保现象时有发生。不仅影响医保基金安全，更对医疗保险的健康运行和可持续发展构成严重威胁，迫切要求加强医保监管。

2010年10月31日颁布、2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》明确指出，“国家对社会保险基金实行严格监管。国务院和省、自治区、直辖市人民政府建立健全社会保险基金监督管理制度，保障社会保险基金安全、有效运行”。

天津敢突破，善作为。2011年6月16日，天津市政府第72次常务会议专题研究加强和规范基本医疗保险管理工作。经过科学论证和必要的筹备，一年后的2012年6月，天津市医疗保险监督检查所正式成立。该所为全额拨款事业单位，规格为正处级。2015年1月，经市人民政府批准参照《公务员法》管理。2018年12月，更名为天津市医疗保障基金监督检查所。天津建立专业的医保监管机构和队伍，是贯彻落实社会保险法的重要举措，因此是善作为。

作为依法设立的医疗保险专业执法机构，主要职责包括：根据有关规定，对本市基本医疗保险定点服务机构、医师（药师）及参保人员遵守基本医疗保险法律法规和规章情况实施网络监控和监督检查。同时，依据有关法律法规，制定了从立案、调查、告知、处理、执行到结案的一整套执法流程和文书，规范执法标准和时限，并建立了法制审核、集体裁量、请托说情登记等工作制度，确保严格履行法定程序，严肃追究违法责任，公平公正文明执法。天津市医疗保障基金监督检查行政处理程序流程见图1。

2 立法先行，打造“四个一”监管体系

经过七年的发展，天津市医保监督行政执法工作形成了“四个一”的监管体系，即有一部政府规章作为执法依据、有一支执法队伍实施监督检查、有一个监控系统提供信息支撑、有一套执法流程和工作机制强化监管效能。

2.1 一部政府规章

为贯彻落实社会保险法相关规定，天津市全面总结十年来医保运行经验，陆续出台《天津市基本医疗保险规定》《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》《基本医疗保险服务医师名录管理办法》《基本医疗保险参保人员实名就医管理办法》等政策法规。明确了医疗保险监督检查的基本制度、基本原则和基本内容，完善了医保违法责任追究机制。

在日常工作中，主要依据《天津市基本医疗保险规定》开展监督检查。这是天津市政府于2012年颁布的一部政府规章，对医保监管的主体、违法违规行为及相应的法律责任进行了细化规定。明确了定点医疗机构、定点药店、医保服务医师（药师）和参保人员四类主体共计22种违法违规行为。以上规章和规范性文件的出台和实施，为开展医保监督行政执法工作奠定了法制基础。

图1 天津市医疗保障基金监督检查行政处理程序流程图

2.2 一支执法队伍

目前在编的49名人员，专业分别为临床医学、药学、法律、财务、信息等必备学科，均为大专以上学历，本科及以上学历占98%，硕士学历占25%。除依法依规办理案件外，还承担着实时监控系统升级维护、智能监管工作推进、医保法制宣传教育等有关职能。

2.3 一个监控系统

面对每天数十万计的就医诊疗数据，靠人工核查无异于大海捞针。为此，在全市集中大数据库的基础上，创造性地构建了网络实时监控系统，通过信息化技术对全市1700余家医保定点服务机构、4.2万名医保服务医师（药师）、1100余万参保人员的就医诊疗数据实行全过程、“无盲区”的网络化实时监控，为老百姓的治病救命钱装上“电子眼”和“安全锁”。

2.4 一套执法流程和工作机制

为依法合规追究欺诈骗保行为的法律责任，做到公平公正，依据社会保险法、行政处罚法等有关法律法规，制定了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套执法流程，及各执法环节所适用的38种执法文书，实现执法流程固化。同时，结合工作实际，制定了医保监督检查工作规则，对执法标准、执法要求和工作时限进行明确，并建立了立案委员会、法制审核、集体裁量等工作制度。通过制度的建立和执行，确保严格履行法定程序，既全面查清违法违规事实、合理合法拟定行政处理意见，又充分听取当事人的陈述申辩，保护当事人提出听证、复议和诉讼的权利，全面贯彻落实依法行政。

文章来源：《天津化工》 网址: http://www.tjhgzz.cn/qikandaodu/2020/1124/745.html